El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto o “espina de pescado”, es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el área de calidad, y que puede también ser utilizado para el análisis de accidentes, sobre todo en casos de accidentes graves, en los que el análisis puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas principales.
Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:
- Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo del operario en condiciones de seguridad.
- Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente: Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de formación,…
- Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico,…
- Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así a que ocurra el accidente.
Para la representación del diagrama se parte de la derecha de la hoja, comenzando con el suceso que ha ocasionado la pérdida, y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo estamos representando por la mitad.
Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos indicados (método, persona, material, equipo).
Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha siguiendo el mismo sistema.
Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqués. Cada antecedente encontrado al preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según el nivel de «por qué´´ se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del aspecto. Así, el siguiente antecedente estará en una flecha paralela a la del aspecto y que termina en el anterior horizontal. Y así hasta llegar a las causas raíz en cada rama.